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26/10/2016 - RIORDINO DEL SSR. Considerazioni FIMMG


Nel prendere visione delle relazioni dei dottori Pierino Quinto, direttore generale dell'ASM, e Giovanni Battista Bochicchio, direttore generale dell'ASP,  con una certa soddisfazione rileviamo come l'ipotesi sul futuro assetto organizzativo delle Aziende Sanitarie, per quanto riguarda il Territorio, sia per certi versi condivisibile nelle linee generali pur essendo necessarie alcune puntualizzazioni se non dei veri e propri correttivi.
Pertanto col presente documento, la FIMMG (il sindacato maggioritario della medicina generale) ritiene di offrire il proprio contributo in modo tale che la Giunta Regionale, la Commissione Consiliare e l'intero Consiglio Regionale possano avere piena consapevolezza delle diverse posizioni in campo al fine di licenziare un riordino del SSR il più possibile rispondente ai bisogni assistenziali della nostra popolazione.

Passiamo quindi ad analizzare le cose che riteniamo positive:

  1. DISTRETTO DELLA SALUTE. Pienamente d'accordo sulla necessità di dare finalmente corpo e sostanza all'organizzazione distrettuale così come delineato sia dalla legislazione nazionale che da quella regionale. Ci permettiamo di sottolineare però che la legge regionale 12/2008 nell'individuare come ambito territoriale di riferimento per i distretti socio-sanitari il territorio delle istituende Comunità Locali, ha di fatto creato qualche problema, modificando di fatto il territorio storico di alcuni distretti (Pescopagano, Tito, Vietri, Brienza, Castelsaraceno ad esempio), per cui sarebbe auspicabile che siano apportati gli opportuni correttivi.
  2. Giudichiamo molto positivamente il richiamo alla necessità della valorizzazione della medicina di iniziativa e del Chronic Care Model.
  3. Altrettanto positivo è la volontà di dare piena attuazione alla riorganizzazione del territorio attraverso la costituzione delle nuove forme organizzative della Medicina Generale previste  dalla legge Balduzzi (189/2012) ma che per certi versi erano stati delineati già con gli ultimi Accordi Collettivi Nazionali (accordi che disciplinano il rapporto convenzionale con la Medicina Generale, l'ultimo del 2010) e anche con l'ultimo Accordo Integrativo Regionale (381/2008 firmato ormai otto anni fa), che prevedendo l'istituzione delle Equipes territoriali e delle UTAP davano il là alle forme più complesse di associazionismo dei medici di famiglia (realizzate solo nel lagonegrese !!!).

Nei documenti dei direttori generali però ci sono alcune affermazioni che non ci convincono appieno. Infatti nell'ambito delle forme organizzative complesse ci pare di capire che emerga una sorta di scala gerarchica: l'Aggregazione Funzionale Territoriale (AFT), essendo una forma organizzativa mono professionale, raggruppando prevalentemente solo medici di medicina generale e/o pediatri di libera scelta, ha un peso assistenziale meno importante rispetto alle Unità Complessa delle Cure Primarie (UCCP), associazioni multi professionali che raggruppano oltre ai medici operanti sul territorio anche personale sanitario e amministrativo.
Come sottolineato però in un precedente documento consegnato alla IV Commissione Consiliare, il territorio della Basilicata è caratterizzato da una forte dispersione della popolazione, visto che vi sono ben 108 comuni con una popolazione residente inferiore a 5000 abitanti.
Ricordando per inciso che  il nostro servizio sanitario nazionale è caratterizzato   da Universalità, equità, solidarietà, ed aggiungiamo CAPILLARITA', prevedendo l'unitarietà dei livelli di assistenza su tutto il territorio, l'equità d'accesso ai servizi per tutti i cittadini e la solidarietà fiscale quale forma fondamentale di finanziamento del sistema. Questo significa pari esigibilità di tutte le prestazioni comprese nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) non solo  in tutte le Regioni italiane, ma anche all'interno della stessa regione.
Pertanto riteniamo che il modello organizzativo ideale per la nostra regione sia l'AFT     che dovrà costituire l'unità elementare di erogazione delle prestazioni sanitarie a livello territoriale, finora identificate con il medico singolo.

     A regime, le AFT avranno lo scopo di perseguire le seguenti finalità:

  1. assistere, nelle forme domiciliari ed ambulatoriali, la popolazione in carico ai singoli MMG che la compongono;
  2. realizzare progetti di sanità di iniziativa per i pazienti portatori di malattie croniche;
  3. valutare i bisogni della popolazione assistita;
  4. attuare azioni di governance clinica nel settore della farmaceutica, della diagnostica, della specialistica;
  5. rappresentare il nodo centrale per garantire la continuità assistenziale ospedale-territorio, con l'utilizzo della cartella di ammissione e di dimissione ospedaliera e la razionalizzazione della diagnostica effettuata prima e durante il ricovero. Attuare un collegamento informatico fra la Medicina Generale e le Aziende Sanitarie che preveda, laddove ne esistono le condizioni, la prenotazione delle prestazioni e l'inserimento automatico dei risultati nei database dei medici;
  6. sviluppare un sistema di relazioni tra tutti gli attori professionisti, che, responsabilizzando gli operatori, favorisca appropriatezza e continuità nella cura degli assistiti;
  7. partecipare a iniziative di formazione e ricerca, funzionali alla sperimentazione di modelli organizzativi, alla valutazione dei percorsi di cura, alla costruzione e validazione degli indicatori e degli strumenti di valutazione;
  8. realizzare ed implementare attività di prevenzione sulla popolazione assistita, coordinandosi con il Dipartimento di Prevenzione;
  9. erogare, ove possibile, diagnostica di primo livello (limitata ai cittadini utenti facenti capo all'AFT), anche utilizzando professionalità intrinseche e specifiche dei medici che ne fanno parte. Queste prestazioni diagnostiche, nel contesto del percorso di presa in carico del paziente, hanno quale obiettivo vincolante, il miglioramento qualitativo dell'assistenza, la maggior appropriatezza diagnostica, la riduzione degli accessi al DEA, oltre all'abbattimento delle liste d'attesa, anche in relazione all'applicazione del decreto sui codici di priorità. 
  10. sviluppare la metodica dell'AUDIT e della PEER REVIEW quali strumenti di analisi e confronto, fra pari, sulle problematiche clinico-assistenziali.

Nulla vieta poi che le singole AFT possano avere una UCCP di riferimento che potrebbe essere identificata anche nella sede del distretto dove potrebbero essere raggruppate attività assistenziali  più complesse, ad esempio sede principale (ma non esclusiva) della medicina di iniziativa, sede di riferimento dei progetti del Chronic Care Model, presidio di continuità assistenziale diurna per i codici bianchi e verdi.

In tutta sincerità dissentiamo fortemente dal modello ventilato nei documenti delle Case della Salute. La Casa della salute è da intendersi come la sede pubblica dove trovano allocazione, in uno stesso spazio fisico, i servizi territoriali che erogano prestazioni sanitarie.
La realizzazione della casa della salute era uno degli obiettivi che il Ministero della Salute aveva identificato per un potenziamento del sistema di cure primarie con la Legge Finanziaria 2007, prevedendo uno specifico stanziamento di 10 milioni di euro.  Tale finanziamento era di fatto un co-finanziamento, per cui essendo poi finalizzato a modelli sperimentali, e poiché alcune regioni (Emilia-Romagna, Toscana, Lazio) sono già partite in anticipo, ci chiediamo quali partite finanziare sono state individuate dalla Regione Basilicata per queste Case della Salute. Lo stesso Ministero della Saluta nella declinazione delle finalità della Casa della Salute precisa che "la realizzazione di una Casa delle Salute è ovviamente possibile laddove le condizioni geografiche di non eccessiva dispersione territoriale consentano l'aggregazione dei servizi e non comportino una difficoltà di accesso per i cittadini". Dar corso a progetti siffatti potrebbe essere non in linea con la mission del nostro servizio sanitario nazionale, oltre che si rischia di riprodurre sul territorio un modello simile a quello ospedaliero con gli stessi riflessi negativi in termini economici che la politica ospedalo-centrica ha prodotto in questi anni.

Altro punto fortemente critico è la riorganizzazione del servizio di Continuità Assistenziale. Pur condividendo le riflessioni alla base dell'ipotesi di riorganizzazione (eccesso di presidi, alto numero di medici di continuità assistenziale in rapporto alla popolazione, transizione epidemiologica verso la cronicità) l'ipotesi di riorganizzare il servizio sull'H 14 è improponibile per diverse ragioni:

  1. La regione Toscana, che ricordiamo è stata la prima a ipotizzare una riorganizzazione della C.A. diversa dall'H24 ore, ha ipotizzato un modello H16.
  2. L'alto numero di medici di continuità assistenziale a tempo indeterminato presuppone l'impossibilità della risoluzione del loro rapporto. Ridurre eccessivamente l'orario di servizio come continuità assistenziale presuppone una loro riallocazione su altri servizi, il che non è facile non solo ad ipotizzarlo ma neanche a realizzarlo. L'utilizzo di una parte degli attuali titolari di C.A. nella medicalizzazione delle autoambulanze del servizio di emergenza-urgenza 118 è allo stato attuale ancora del tutto ipotetico, in quanto il passaggio dalla Continuità Assistenziale al servizio dell'Emergenza presuppone da un lato il possesso dell'attestato di idoneità rilasciato dopo la frequenza dell'apposito corso di formazione previsto dalla normativa, dall'altro la pubblicazione delle zone carenti del servizio di emergenza (mai pubblicate in Basilicata), e infine c'è da considerare che il passaggio avviene sempre  su base volontaria.

Pur ritenendo quindi che l'attuale modello organizzativo della Continuità Assistenziale vada necessariamente rivisto, la FIMMG ritiene che il futuro riassetto del servizio non possa prescindere da alcuni punti fermi:

  1. Rispetto della libera scelta del medico  a rapporto indeterminato.
  2. Rispetto del massimale orario del singolo medico (24 ore settimanali + 4 ore di plus orario).
  3. Piena integrazione con l'Assistenza Primaria (sinonimo di medicina di base) nell'ottica del futuro ruolo unico, con riallocazione dei medici di continuità assistenziale in servizi e attività diurne  nell'ambito delle AFT ed eventualmente anche nelle UCCP.

Ci permettiamo di sottolineare come nei documenti aziendali non risulti da nessuna parte il richiamo al Piano Nazionale della Cronicità, così come previsto dal Patto della Salute per gli anni 2014-2016. Eppure il suddetto Piano oltre che a richiamare la necessità di riorganizzare il territorio in linea con la legge 189/2012 (Legge Balduzzi) con la realizzazione di una rete assistenziale a forte integrazione sul territorio, ipotizza la realizzazione di "Ospedali di Comunità". Tali ospedali sono strutture sanitarie territoriali gestiti dai MMG che consentono l'assistenza alla persona e l'esecuzione di procedure clinico-assistenziali a media/bassa intensità e breve durata, per la gestione appropriata di patologie momentaneamente scompensate o riacutizzate con rischio sociale variabile.

Infine un cenno alle risorse. La legge Balduzzi precisa che la riorganizzazione del territorio avvenga a isorisorse. Ma una riflessione è d'obbligo, ci sarebbe da capire come il termine "isorisorse" possa essere coniugato con innovazione, potenziamento, miglioramento, che per definizione hanno bisogno di investimenti. Come abbiamo più volte detto, la FIMMG è consapevole che in questo momento storico non sono più realistici investimenti a pioggia come in passato, ma il potenziamento del territorio passa anche attraverso necessari investimenti sul personale non medico (collaboratori di studio e infermieri);  in questa fase quindi il termine isorisorse andrebbe calibrato non solamente sulle sole risorse della medicina generale ma allargato a tutto il sistema sanitario regionale. Ad esempio nella Regione Marche agli inizi di luglio è stato firmato un accordo per la gestione condivisa delle strutture residenziali e ospedali di comunità, individuando un finanziamento accessorio di 1 MLN di euro per la medicina generale dal fondo della ristrutturazione dei posti letto ospedalieri.

Per ultimo auspichiamo che a parte il confronto in sede di Commissione Consiliare, si attivi al più presto il tavolo regionale di confronto fra Assessorato alle Politiche Sociali e le OO.SS. della medicina generale al fine di stipulare un Accordo Integrativo Regionale che recepisca quanto il legislatore regionale avrà deciso sul riordino del SSR, anche tenendo in debito conto che tra pochissimi anni (mediamente 5) gran parte degli attuali Medici di Assistenza Primaria raggiungerà l'età pensionabile.

Potenza, 17/10/2016

___Il Segretario Regionale FIMMG____
  Dr. Antonio SANTANGELO


a cura di: FIMMG Potenza


Allegati / Link

ALLEGATI: Modello organizzativo ASP
(Visualizza il File .PDF)
Modello organizzativo ASM
(Visualizza il File .PDF)



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